Las graves deficiencias y la necesidad de mejora de la gestión sanitaria pública (I)

Los recortes presupuestarios en sanidad durante los últimos diez años ha propiciado un deterioro de la sanidad pública. Una de los aspectos más visibles de este deterioro son las demoras en las listas de espera tanto para ser visitado por un médico como para acceder a pruebas diagnósticas o recibir tratamientos quirúrgicos con consecuencias sociales y económicas nefastas. No menos importante es la gestión del sistema sanitario que no es realizado de forma eficaz y transparente. En este artículo, y a propósito del cese del gerente del Hospital Vall d’Hebron y de la controversia surgida sobre su contestado ejercicio, señalo aspectos de la gestión sanitaria que necesitan una mejor atención y tutela.

Una sanidad centrada en la Medicina Hospitalaria. Nuestro sistema sanitario está centrado en la enfermedad más que en el paciente, lo que hace que la Medicina Hospitalaria tenga un peso desproporcionado y reciba unos presupuestos por encima del 60% del gasto total sanitario. Es fácil inferir que si la mayor parte de los problemas sanitarios son atendidos por una Asistencia Primaria bien dotada y presupuestada, y con personal adecuadamente remunerado, se conseguiría una mayor capacidad de resolución (más eficacia) y de satisfacción del ciudadano y también una disminución del gasto (más eficiencia). Además, la consecuente reducción de actividad de la Medicina Hospitalaria facilitaría la transferencia de recursos a la Asistencia Primaria.

Sobredimensión y fragmentación de la Medicina Hospitalaria Especializada (MHE). La MHE, también conocida como Terciaria, requiere conocimientos especializados y experiencia para lograr buenos resultados. Sin embargo, en España la MHE está sobredimensionada y dotada con prácticamente todas las subespecialidades en cada centro, lo que indefectiblemente resulta en una disminución de la eficacia y de la eficiencia. Además de ser intuitivo, la evidencia muestra que los resultados quirúrgicos son mejores en las instituciones que operan un mayor número de casos y cuando los procedimientos son realizados por cirujanos con más experiencia. 

Si tomamos la cirugía cardíaca como ejemplo de medicina especializada, se ha recomendado que cada unidad debe realizar un mínimo de 500 procedimientos quirúrgicos cardíacos por año o al menos 70 procedimientos quirúrgicos cardíacos por cirujano por año para mantener la experiencia suficiente y resultados clínicos satisfactorios. Sin embargo, comprobamos que en España el 50% de los centros realizan entre 200 y 500 intervenciones anuales y tan solo 8 centros realizan más de 600 intervenciones mientras que en paises de nuestro entorno como Alemania el 92% de los servicios operan más de 500 pacientes al año y el 58% operan más de 1.000 pacientes al año con una media global de unos 1.300 operaciones por centro. En Cataluña la existencia de 8 servicios de cirugía cardíaca, 6 de adultos y 2 de niños, para realizar entre 2.000 y 2.200 operaciones al año es injustificable. 

Un estudio comparativo de los resultados de cirugía coronaria del año 2000 en varios países europeos mostró que la mortalidad operatoria media en pacientes con similar riesgo quirúrgico era del 3,2% mientras que en España era del 6,8%. La comparación de resultados de cirugía cardíaca en el 2008 dentro de España no mostró relación estadísticamente significativa entre el número de intervenciones cardiacas de un centro y su mortalidad hospitalaria; sin embargo, el estudio puede estar sesgado al participar solamente el 25% de los centros (tan solo 16 de más de 60), al haber realizado todos ellos un número escaso de intervenciones, aproximadamente entre 250 y 700 procedimientos (prácticamente casi todos por debajo del número de operaciones recomendadas), y al no haber tenido en cuenta el número de operaciones por cirujano. 

En cualquier caso, un estudio comparativo posterior, del 2015, en pacientes operados de cirugía coronaria en Inglaterra y España volvió a demostrar que la mortalidad operatoria en nuestro país era del 5% frente al 2,2% en Inglaterra, ello incluso después de haber emparejado los pacientes por riesgo quirúrgico. En los EEUU también los pacientes que se someten a procedimientos cardiovasculares o de cáncer seleccionados pueden reducir significativamente su riesgo de muerte quirúrgica al seleccionar un hospital de alto volumen (N Engl J Med. 2002; 346:1128-37). Está claro que la realización de un mínimo de casos ayuda a garantizar y aumentar la seguridad del paciente y la calidad del tratamiento. Además, es necesario la introducción de un marco regulatorio para la estructuración y certificación de los centros.

El gasto sanitario también se incrementa con la proliferación de servicios y el bajo rendimiento de la MHE. Por todo ello, debemos cuestionarnos si en España todos los centros deben tener todas las subespecialidades o, por el contrario, deben reducirse y concentrarse en pocos centros respondiendo a las necesidades reales de la comunidad en que se ubican. En nuestro país, los criterios de eficiencia (mejor utilización de los recursos) y la eficacia (mejora de los resultados clínicos) están ausentes en los MHE y se necesita con carácter urgente una reordenación de los mismos.

Gestión de los recursos sanitarios. Actualmente, en la mayor parte de las instituciones sanitarias los recursos son asignados de forma global sin tener en cuenta la calidad ni la eficiencia de los procesos aplicados. Los recursos sanitarios son limitados y su gestión tiene que estar dirigida a la solución satisfactoria de las necesidades de los ciudadanos con el menor coste posible. El modelo de gestión por procesos promovido por la Fundación Europea para la Gestión de la Calidad (EFQM – European Foundation Quality Management) y basado en la evidencia científica está enfocado a la obtención de resultados eficientes y satisfactorios para el usuario y las organizaciones. La gestión por procesos posiciona pues al paciente en el centro del sistema y su implantación en la sanidad pública debe ser una prioridad.

Estructura de los órganos de gestión en la Medicina Hospitalaria. Los ejecutivos de los órganos de gestión y planificación estratégica en la sanidad pública son elegidos de forma no representativa por la administración política en vigor. Desafortunadamente, estos ejecutivos frecuentemente carecen de conocimiento y preparación específica para la gestión, y suelen adoptar criterios partidistas olvidando las necesidades sanitarias de la ciudadanía. Este modelo de estructura organizativa tiene enormes limitaciones al no satisfacer las prioridades sanitarias de los usuarios y generando al mismo tiempo frustación y desafección en los trabajadores. Para eliminar los efectos negativos de este tipo de gestión es crítico que tanto gerentes como directores médicos sean elejidos democráticamente por los trabajadores sanitarios de cada institución y por los movimientos sociales y usuarios por un período definido y tras la presentación y aprobación de un proyecto que satisfaga las necesidades sanitarias específicas de la ciudadanía.